PROGRAMAS SOCIALES · CASO CONSEJO DEPARTAMENTAL: LA APA
«¿Cómo refundir la APA departamental para preservar la permanencia en el domicilio frente a la restricción presupuestaria?»
Caso realizado para un consejo departamental francés frente a la refundición de su prestación personalizada de autonomía.
EL CONTEXTO
Una restricción presupuestaria real: sobre una prestación fundadora de la permanencia en el domicilio.
Un consejo departamental francés se enfrentaba a un crecimiento continuo del gasto de la APA, la prestación personalizada de autonomía francesa, con una progresión del 6 % anual impulsada por el envejecimiento demográfico del departamento. El coste anual de la prestación alcanzaba 168 millones de euros, en un contexto de tensión presupuestaria departamental. La dirección general debía proponer una refundición que permitiera controlar la trayectoria presupuestaria a 5 años sin degradar la capacidad de permanencia en el domicilio de los beneficiarios.
El riesgo era doble. Una refundición demasiado restrictiva degradaría mecánicamente la permanencia en el domicilio, con un basculamiento anticipado hacia el EHPAD (la residencia medicalizada para personas mayores dependientes), cuyo coste es varias veces superior al de la APA a domicilio: coste para el departamento en la ayuda social al alojamiento residencial, coste para las familias, coste humano de la ruptura de la permanencia. Una refundición insuficientemente estructurante no permitiría controlar la trayectoria presupuestaria.
La dirección general adjunta movilizó nuestro sistema para probar 6 configuraciones diferenciadas de refundición: la revisión de los topes de la prestación, una modulación por tipología de dependencia, un mecanismo reforzado de prevención previa, un mecanismo integrado que combina varios instrumentos, un seguimiento reforzado, y una configuración híbrida.
LA INVESTIGACIÓN
Tres insights que recompusieron la estrategia presupuestaria.
La prevención previa es estructuralmente más rentable que la revisión de los topes.
Nuestro sistema identificó que la revisión de los topes de la prestación genera un ahorro presupuestario limitado al 4 % en 36 meses, pero acelera el basculamiento hacia el EHPAD en un 22 %: el coste posterior consolidado para el departamento aumenta al final. Un mecanismo reforzado de prevención previa (teleasistencia, adaptación de la vivienda, talleres de prevención de caídas, ruptura del aislamiento) genera un ahorro presupuestario neto del 18 % en 36 meses, impulsado por la ralentización del basculamiento hacia el EHPAD.
La adaptación de la vivienda en los primeros 24 meses es el determinante único de la permanencia a 5 años.
Nuestro sistema modelizó los determinantes de la permanencia en el domicilio a 5 años para los beneficiarios de la APA. La variable estructuralmente más determinante es la adaptación de la vivienda en los 24 primeros meses de entrada en la prestación: barras de apoyo, adaptación del cuarto de baño, iluminación reforzada, supresión de los escalones. Los beneficiarios cuya vivienda está adaptada en esa ventana permanecen en su domicilio en el 82 % de los casos a 60 meses. Los beneficiarios sin adaptación de la vivienda basculan hacia el EHPAD en el 58 % de los casos a 60 meses.
La ruptura del aislamiento es el segundo determinante estructural.
Después de la adaptación de la vivienda, el segundo determinante estructural de la permanencia en el domicilio es la ruptura del aislamiento: la presencia de al menos una visita semanal no profesional (familia, vecindario, asociación, mentoría voluntaria). Los beneficiarios aislados (menos de una visita no profesional por semana) presentan un riesgo de basculamiento anticipado multiplicado por 2,4 respecto a los beneficiarios con un anclaje relacional regular. Un acompañamiento a la ruptura del aislamiento (alianza con el tejido asociativo local, mentoría voluntaria, animación de proximidad) transforma la trayectoria a un coste menor.
EL MÉTODO
Cómo construimos la investigación.
Nuestro sistema reconstruyó una población sintética de 28.000 beneficiarios de la APA a domicilio del departamento, calibrada sobre los datos propietarios (la parrilla AGGIR, el historial de dependencia, los planes de ayuda en curso) y sobre los estudios nacionales sobre las trayectorias de dependencia de las personas mayores. La población se estructuró en 11 perfiles de trayectorias de dependencia, cruzando la edad, el nivel de dependencia medido, la estructura familiar, el entorno residencial y el aislamiento relacional.
Nuestro sistema entrevistó a 3.400 beneficiarios sintéticos y cuidadores familiares sobre las 6 configuraciones de refundición, con repreguntas dinámicas sobre los puntos de inflexión (adaptación de la vivienda, acceso a los mecanismos de prevención, momentos de ruptura de la permanencia). Las trayectorias se proyectaron a 36 meses con modelización de las dinámicas de basculamiento hacia el EHPAD y de los costes consolidados para el departamento.
EL DESPLIEGUE
Lo que se decidió, lo que ocurrió.
El departamento retuvo la configuración híbrida que combina un mecanismo reforzado de prevención previa (teleasistencia sistemática, adaptación de la vivienda facilitada en los 24 meses de entrada en la prestación con el acompañamiento de un terapeuta ocupacional departamental, talleres de prevención de caídas, una alianza con el tejido asociativo local para la ruptura del aislamiento), el mantenimiento de los topes de la prestación, y un seguimiento reforzado a los 24 meses de entrada.
A 24 meses del despliegue, los indicadores son conformes a las proyecciones. La tasa de adaptación de la vivienda en 24 meses pasó del 22 % al 74 %. La tasa de basculamiento anticipado hacia el EHPAD baja un 18 % respecto al periodo anterior. El gasto de la APA a domicilio es estable, con un ahorro consolidado para el departamento de 24 millones de euros anuales en los costes de ayuda social al alojamiento residencial. La refundición ha sido referenciada por la CNSA (la caja nacional francesa de solidaridad para la autonomía) como modelo metodológico.
- ADAPTACIÓN DE LA VIVIENDA A 24 MESES
- 22 % → 74 %en línea con lo proyectado
- BASCULAMIENTO ANTICIPADO HACIA EL EHPAD
- −18 %vs el periodo anterior
- AHORRO CONSOLIDADO DEL DEPARTAMENTO
- 24 M€/añoen ayuda social al alojamiento residencial
- REFERENCIA NACIONAL
- CNSAmodelo metodológico
LAS LECCIONES
Dos principios transponibles a las refundiciones de prestaciones sociales.
La prevención previa es estructuralmente más rentable que la restricción de las prestaciones.
Este caso confirmó una dinámica recurrente de las refundiciones de prestaciones sociales: la restricción de las prestaciones genera un ahorro presupuestario inmediato pero acelera los basculamientos hacia servicios posteriores estructuralmente más costosos. La prevención previa, más modesta en apariencia, genera un ahorro presupuestario consolidado superior mediante la ralentización de los basculamientos. Este principio vale para las prestaciones de dependencia, pero también para los mecanismos de inserción, la protección de la infancia, la salud pública y la prevención de la delincuencia.
Los determinantes estructurales de una trayectoria larga son pocos e identificables.
Este caso mostró que entre las numerosas variables que influyen en una trayectoria de dependencia a 5 años, dos dominan estructuralmente a todas las demás: la adaptación de la vivienda en los primeros 24 meses y la ruptura del aislamiento. Esta reducción a unos pocos determinantes estructurales transforma la estrategia presupuestaria: concentrar los medios en los determinantes identificados es más rentable que la dispersión sobre el conjunto de las variables. Este principio implica una modelización previa de los determinantes estructurales de cada política social, con una asignación presupuestaria focalizada.
EMPEZAR
¿Prepara usted la refundición de una prestación social departamental?
Las refundiciones de prestaciones sociales departamentales, la APA, la protección de la infancia, el RSA, los mecanismos de inserción, los mecanismos de prevención, comparten mecánicas comunes con este caso. Valor de la prevención previa, costes posteriores consolidados en los basculamientos, determinantes estructurales de trayectoria identificables. Cada refundición es singular, pero las palancas de análisis son transponibles.
Los agentes dinámicos delimitan con usted los parámetros de una simulación adaptada a su situación, antes de la decisión. Del brief inicial al primer entregable, cuente entre 20 y 30 minutos, según la complejidad del caso y la amplitud de las poblaciones a modelizar.