QUESTION APPARENTE
Comment dépenser moins d'APA ?
Une économie sur le dispositif peut produire une dépense EHPAD, un coût familial et une rupture humaine.
PROGRAMMES SOCIAUX · CAS CONSEIL DÉPARTEMENTAL : DISPOSITIF APA
Comment refondre le dispositif APA départemental pour préserver le maintien à domicile face à la contrainte budgétaire ?
Pour le département, c'est une ligne budgétaire qui progresse de 6 % par an. Pour le bénéficiaire, c'est le nombre d'années pendant lesquelles il pourra continuer à vivre chez lui.
Le dispositif couvre 28 000 bénéficiaires de l'APA à domicile pour 168 M€ par an. La question n'est pas de savoir si l'aide est utile, mais quelle refonte contient la trajectoire budgétaire sans avancer la date de sortie du domicile.
- DÉCISION
- Refondre un dispositif APA départemental
- POPULATION
- 28 000 bénéficiaires à domicile
- HORIZON
- 36 mois de projection
- ENJEUX
- Maintien à domicile · coût consolidé
DÉPENSE ANNUELLE
168 M€
PROGRESSION
+6 % par an
CONFIGURATIONS
6 refontes testées
REFONTE D'UN DISPOSITIF DÉPARTEMENTAL
Une contrainte budgétaire réelle,
sur un dispositif fondateur
du maintien à domicile.
La dépense d'allocation personnalisée d'autonomie progresse de 6 % par an, portée par le vieillissement démographique du département, et atteint 168 millions d'euros annuels dans un contexte de tension budgétaire.
Le risque est double. Une refonte trop restrictive dégrade le maintien à domicile et avance le basculement vers l'EHPAD, dont le coût est plusieurs fois supérieur à celui de l'APA à domicile. Une refonte insuffisamment structurante ne maîtrise pas la trajectoire budgétaire.
La direction générale adjointe a mobilisé notre système pour tester six configurations différenciées de refonte.
- révision des plafonds d'allocation
- modulation par typologie de dépendance
- prévention renforcée en amont
- dispositif intégré
- dispositif de suivi renforcé
- configuration hybride
LE FAUX ARBITRAGE
La question posée n'était pas
la question à trancher.
QUESTION RÉELLE
Comment minimiser le coût consolidé de la dépendance tout en préservant le maintien à domicile ?
Le périmètre d'évaluation devient l'ensemble des coûts déplacés par la refonte, et non le budget propre du dispositif.
Coût direct coût consolidé.
PREMIÈRE RÉVÉLATION
Économiser sur le dispositif,
dépenser sur ses conséquences.
RÉVISION DES PLAFONDS
- −4 % de dépense sur 36 mois
- +22 % de basculement vers l'EHPAD
- coût aval consolidé en hausse
PRÉVENTION RENFORCÉE
- −18 % d'économie budgétaire nette sur 36 mois
- ralentissement du basculement vers l'EHPAD
« La restriction économisait sur le dispositif et dépensait davantage sur ses conséquences. »
DEUXIÈME RÉVÉLATION
L'adaptation du logement
dans les 24 premiers mois.
— logement adapté : 82 % à domicile à 60 mois· · · sans adaptation : 58 % basculent à 60 mois| fin de la fenêtre de 24 mois
- barres d'appui
- aménagement de la salle de bain
- éclairage renforcé
- suppression des seuils
La variable structurellement la plus déterminante du maintien à domicile à 5 ans n'est ni le montant du plan d'aide ni le niveau de dépendance initial, mais l'adaptation du logement dans la fenêtre des 24 premiers mois d'entrée dans le dispositif.
Petits travaux grande trajectoire.
TROISIÈME RÉVÉLATION
L'ancrage relationnel
est une variable du maintien.
BÉNÉFICIAIRES ISOLÉS
Moins d'une visite non professionnelle par semaine.
Risque de basculement anticipé multiplié par 2,4.
ANCRAGE RELATIONNEL RÉGULIER
Au moins une visite hebdomadaire non professionnelle : famille, voisinage, association, mentorat bénévole.
Un accompagnement à la rupture de l'isolement transforme la trajectoire à moindre coût.
AUTONOMIE SEULEMENT MÉDICAL
28 000 bénéficiaires.
11 profils de trajectoires
de dépendance.
POPULATION SIMULÉE
La population synthétique a été calibrée sur les données propriétaires du département, grille AGGIR, historique de dépendance et plans d'aide en cours, ainsi que sur les études nationales relatives aux trajectoires de dépendance.
3 400 bénéficiaires synthétiques et proches aidants ont été interrogés sur les 6 configurations, avec relances dynamiques sur les points de bascule : adaptation du logement, accès aux dispositifs de prévention, moments de rupture du maintien.
- âge
- niveau de dépendance mesuré
- structure familiale
- environnement résidentiel
- isolement relationnel
GRAND ÂGE À DOMICILE, ENTOURAGE PRÉSENT
dépendance installée, ancrage familial régulier, logement souvent non adapté
GRAND ÂGE À DOMICILE, ENTOURAGE ABSENT
moins d'une visite non professionnelle par semaine, risque de basculement anticipé multiplié par 2,4
DÉPENDANCE MODÉRÉE, LOGEMENT ADAPTABLE
fenêtre d'adaptation ouverte dans les 24 premiers mois du dispositif
DÉPENDANCE MODÉRÉE, LOGEMENT CONTRAINT
seuils, sanitaires et éclairage difficilement modifiables à court terme
COUPLES ÂGÉS AIDANTS L'UN DE L'AUTRE
maintien porté par un proche lui-même vieillissant
BÉNÉFICIAIRES AVEC AIDANT FAMILIAL PROCHE
coût familial croissant, tolérance longue mais non illimitée
BÉNÉFICIAIRES EN HABITAT ISOLÉ
environnement résidentiel éloigné des services et du tissu associatif
BÉNÉFICIAIRES EN CENTRE URBAIN
densité de services et de visites potentielles plus élevée
ENTRÉES RÉCENTES DANS LE DISPOSITIF
trajectoire encore ouverte, sensibilité forte aux 24 premiers mois
- DONNÉES PROPRIÉTAIRES
- Grille AGGIR
- HISTORIQUES
- Trajectoires de dépendance, plans d'aide
- RÉFÉRENCES
- Études nationales sur la dépendance
Ces profils rendent visible une partie de l'hétérogénéité de la population. La simulation porte sur des individus synthétiques, et non sur quelques personas-types.
LES 6 CONFIGURATIONS
Un même dispositif.
Six manières de le refondre.
Les six configurations ont été confrontées à la même population afin d'isoler l'effet de chaque mécanisme sur le maintien à domicile, sur la dépense propre du dispositif et sur les coûts consolidés du département.
- 01RÉVISION DES PLAFONDS D'ALLOCATIONÉconomie budgétaire limitée à 4 % sur 36 mois, mais basculement vers l'EHPAD accéléré de 22 % : le coût aval consolidé pour le département augmente in fine.
- 02MODULATION PAR TYPOLOGIE DE DÉPENDANCEDifférenciation des plans d'aide selon le niveau de dépendance mesuré et la trajectoire projetée.
- 03PRÉVENTION RENFORCÉE EN AMONTTéléassistance, adaptation du logement, ateliers de prévention de la chute, rupture de l'isolement : économie budgétaire nette de 18 % sur 36 mois, portée par le ralentissement du basculement vers l'EHPAD.
- 04DISPOSITIF INTÉGRÉCombinaison de plusieurs mécanismes de refonte au sein d'un même dispositif départemental.
- 05DISPOSITIF DE SUIVI RENFORCÉRéexamen structuré de la situation du bénéficiaire au cours de la trajectoire, notamment à 24 mois d'entrée dans le dispositif.
- 06CONFIGURATION HYBRIDEPrévention renforcée en amont, maintien des plafonds d'allocation et suivi renforcé à 24 mois.
RÉVISION DES PLAFONDS
−4 % de dépense sur 36 mois
+22 % de basculement vers l'EHPAD
PRÉVENTION RENFORCÉE
−18 % d'économie budgétaire nette
sur 36 mois
Moins d'aide moins de dépense.
MÉTHODE
Avant de recommander,
nous avons fait réagir.
- 28 000 BÉNÉFICIAIRES
- 11 PROFILS DE TRAJECTOIRES
- 6 CONFIGURATIONS
- 3 400 BÉNÉFICIAIRES ET PROCHES AIDANTS INTERROGÉS
- POINTS DE BASCULE RELANCÉS
- 36 MOIS DE PROJECTION
- COÛTS CONSOLIDÉS
- 01
LA PRÉVENTION EN AMONT EST PLUS RENTABLE QUE LA RÉVISION DES PLAFONDS
La révision des plafonds génère 4 % d'économie sur 36 mois et 22 % de basculement supplémentaire vers l'EHPAD. La prévention renforcée génère 18 % d'économie budgétaire nette sur la même durée.
- 02
L'ADAPTATION DU LOGEMENT DANS LES 24 MOIS EST LE DÉTERMINANT DU MAINTIEN À 5 ANS
82 % des bénéficiaires dont le logement est adapté dans cette fenêtre restent à domicile à 60 mois. 58 % des bénéficiaires sans adaptation basculent vers l'EHPAD à 60 mois.
- 03
LA RUPTURE DE L'ISOLEMENT EST LE SECOND DÉTERMINANT STRUCTUREL
Moins d'une visite non professionnelle par semaine multiplie par 2,4 le risque de basculement anticipé, par rapport aux bénéficiaires disposant d'un ancrage relationnel régulier.
Imagine All The People ne demande pas à un modèle d'imaginer ce qu'une personne âgée pourrait penser d'un plan d'aide. Six configurations de refonte sont confrontées à une population synthétique cohérente et hétérogène, avec modélisation des basculements vers l'EHPAD et des coûts consolidés, avant que la décision ne soit prise.
STRATÉGIE RETENUE
Configuration hybride :
prévenir plutôt que restreindre.
- 01téléassistance systématique
- 02adaptation du logement facilitée dans les 24 mois d'entrée dans le dispositif
- 03accompagnement par un ergothérapeute départemental
- 04ateliers de prévention de la chute
- 05partenariat avec le tissu associatif local contre l'isolement
- 06maintien des plafonds d'allocation
- 07dispositif de suivi renforcé à 24 mois
PUIS LE RÉEL EST ARRIVÉ
À 24 mois du déploiement,
les indicateurs sont conformes
aux projections.
- ADAPTATION LOGEMENT À 24 MOIS
- 22 % → 74 %au niveau du projeté
- BASCULEMENT ANTICIPÉ VERS EHPAD
- −18 %vs période antérieure
- DÉPENSE APA À DOMICILE
- stablesur la période observée
- ÉCONOMIE CONSOLIDÉE DÉPARTEMENT
- 24 M€ / ansur l'aide sociale à l'hébergement
SIMULATION
Prévention renforcée : −18 % d'économie budgétaire nette sur 36 mois, contre −4 % et +22 % de basculement pour la révision des plafonds.
OBSERVATION
Adaptation du logement à 24 mois portée de 22 % à 74 %, basculement anticipé vers l'EHPAD en baisse de 18 %, dépense APA à domicile stable, 24 M€ d'économie consolidée annuelle. Dispositif référencé par la CNSA comme modèle méthodologique.
ENSEIGNEMENT
« La bonne économie n'était pas
de réduire l'aide. C'était d'éviter
que les bénéficiaires basculent plus tôt
vers un système beaucoup plus coûteux. »
« Deux variables dominaient la trajectoire : adapter le logement assez tôt et empêcher l'isolement de devenir structurel. »
- 01Le coût direct d'un dispositif n'est pas son coût consolidé.
- 02Une restriction en amont peut produire un surcoût en aval.
- 03Quelques déterminants peuvent dominer une trajectoire longue.
- 04Une politique sociale se juge sur ses basculements, pas seulement sur son budget propre.
- 05Imagine All The People permet de simuler une refonte sociale comme une trajectoire de bascules plutôt que comme une ligne budgétaire.
Un cas réel.
Une organisation confidentielle.
Ce cas est issu d'une simulation réalisée. L'organisation et le territoire ne sont pas nommés lorsque la confidentialité l'exige. La décision, les configurations testées et les enseignements sont présentés sans révéler d'information permettant d'identifier le client.
